몇 년 전 ‘원격의료’ 허용 여부 문제를 둘러싸고 이 사회가 뜨겁게 달아올랐다. 격지·오지 등 의료 서비스에서 소외된 환자들을 살필 수 있는 유일한 방안이라는 주장과 공공의료를 무너뜨릴 것이라는 주장이 맞서 흐지부지 끝나고 말았다. 또 한편에선 원격의료를 도입하면 환자들이 그렇지 않아도 어려운 동네 의원을 건너뛰게 돼 더 어려워질 것이라는 ‘밥그릇’ 문제도 있었다.

그러나 상황은 불과 몇 년 만에 바뀌고 있다. 디지털 의료기술의 혁신적인 발달로 ‘원격의료’ 그 이상을 논의하지 않으면 안 되는 상황이 되어가고 있기 때문이다. 다양하게 쏟아져 나오는 의료 디바이스는 환자의 몸과 집에서 실시간으로 환자의 정보를 모니터링할 수 있게 되었다. 그 원격성은 단지 도시와 오지의 문제가 아니라 국경을 쉽게 넘어서게 되었다.

어떻게 할 것인가? (재)여시재는 그동안 서울대 의과대학 예방의학과와 함께 공동연구를 진행해왔다. 여시재와 서울대 의과대학 예방의학과는 앞으로의 의료는 대형병원 중심이 아닌, 환자-지역 주민을 밀접하게 돌볼 수 있는 1차 의료기관의 역량을 디지털 기술을 활용하여 강화하는 방안에 핵심이 있다는 데 이르렀다. 동네 의원 기반 플랫폼 의료로 가야 한다는 얘기다.

하지만 구체적 논의에 들어가면 여러 입장 차이가 있을 수밖에 없다. 시스템 개혁을 위해서는 앞으로 긴 시간이 필요하고 난관도 수없이 많을 것이다. 여시재는 지난 9일 한겨레경제사회연구원, 기동민 국회의원실과 함께 그 첫 토론회를 열었다. 서울대 의과대학 홍윤철 교수, 인하대 의과대학 임종한 교수, 디케이아이테크놀로지 허경수 대표가 발제를 맡았고 창원보건소 이종철 소장, 건강보험심사평가원 김선민 이사, 보건복지부 보건의료정책과 정경실 과장, 강북삼성병원 강재헌 교수, 살림의원 추혜인 원장, 메디플러스솔루션 배윤정 대표 등이 토론자로 참석했다. 토론회 좌장은 순천향대 의과대학 박윤형 교수가 맡았다.

# 발표I 홍윤철(서울대학교 의과대학 가정의학과 교수)

“이제 만성질환이 두려움의 대상 아니다”
= 질병의 변천을 보면, 감염병 수치는 줄어들고 있으나 선진국 및 대다수 국가들의 만성질환은 증가하고 있다. 하지만 이제 만성질환이 두려움의 대상이 아니다. 백혈병과 같은 암은 무서운 질병이지만 완치율이 90%에 달한다. 현재는 알츠하이머 같은 노인성 질환의 급증, 우울증 같은 정신질환, 면역성 질환이 급속도로 증가하고 있다. 이러한 새롭게 증가하는 질병들은 앞으로 우리 사회에 커다란 부담이 될 것이다.

새로운 질병은 연령의 증가, 사회구조의 변화 등이 원인이다. 그래서 솔루션이 간단하지 않다. 우리 사회의 미래를 어둡게 하는 것은 65세 이상 노인인구가 급속도로 늘어나는 것이다. 현재는 노인인구가 15% 정도인데, 2060년에는 40%를 넘을 것으로 전망된다. 반드시 풀어야 할 숙제이다. 의료비의 증가 또한 사회에 큰 부담을 줄 것이다. 노인 1인당 의료비 비중이 커지고 있다. 노인인구의 증가, 노인 의료비의 증가가 현재만으로도 가파른 증가폭을 보이고 있는데, 2040~50년이 되면 이를 감당할 수 있겠는가?

= GDP 대비 의료비 지출이 차지하는 비율이 한국 8.1%, 일본 10.9%, 미국 17.1% 수준이다. 현재 8% 부담도 적지 않다고 생각하는데, 17% 정도 된다면 감당할 수 있을까? 노인인구가 급격히 증가한다면 의료비 지출도 급속도로 상승할 것이다. 하지만 만약 부양을 받아야 하는 노인인구를 10% 이내로 줄일 수 있으면, 사회가 감당할 수 있을 것이다. 65세에서 75세 사이의 연령이 사회적, 경제적 기여 활동을 한다면, 사회가 부담해야 하는 노인 비율은 줄어들게 된다. 65세 이상도 건강하게 사회 활동을 할 수 있도록 하기 위해서는 새로운 서포트 시스템이 필요하다. 지역사회에서 노인들에게 역할을 주어야 한다. 일이나 자녀 돌봄이 있어야 한다. 그래야 노인들의 사회 활동이 활성화된다.

= 근대 전염병 시대에는 위생 도시가 해결책이었고, 현대 만성질환 시대에는 생활습관이나 현대의학으로 해결하고 있으나 미래에는 후기만성질환(정신, 연령성, 면역성 질환)을 관리해야 한다. 알츠하이머만 하더라도 굉장히 많은 요인들의 상호작용으로 생겨난다. 유전, 환경의 요소들을 파악해서 관리하지 않으면 정밀 의료로 나아갈 수 없고, 적절한 맞춤 의료를 할 수 없다.

= 현재는 질병에 따른 치료만을 받는데, 앞으로는 사람, 환자 중심으로 관리를 해야 한다. 환경, 유전, 사람에 대한 모든 정보들을 통합해야 종합 관리가 가능하다. 이것이 플랫폼 기반 정밀 의료이다. 적어도 기술 기반은 현재 다 갖추었다. 의복, 시계, 안경 등의 모니터링 디바이스에서 생체 모니터링이 가능하고, 화장실 변기에서 소변과 대변을 모아 모니터링할 수 있는 기술 등이 현재 존재한다. 이런 생체 정보를 통합한 플랫폼을 기반으로 치료할 수 있어야 한다. 이를 다 확인할 수 있는 건 역시 집이다. 그 사람이 살고 먹고 자는 집에서 많은 정보가 생성되고 있다. 결국 사람, 환자를 잘 알기 위해서는 집이나 주변 환경에서 정보를 얻어야 한다. 이를 얻기 위해서 플랫폼 기반의 기술이 필요하다.

“노인뿐 아니라 아이 관리도 필요”
= 공공의료사업단에서 국민과 의사들의 인식조사를 했다. 의사는 원하지 않는데 환자를 대학병원에 보내는 비율이 92%이다. 대학병원은 감기, 고혈압 등의 기본적인 질환을 보면서 정말 봐야 하는 중증 환자들을 보지 못하는 상황이 되었다. 반면에 동네 병원은 환자가 없어서 폐업하는 상황이다. 동네의원에는 장비가 없고, 의사의 실력을 신뢰하지 못하기 때문이다. 궁극적으로는 동네의원들이 실력과 장비를 갖출 수 있도록 동네-대학병원의 네트워크를 강화하면 해결이 가능할 것으로 본다. 동네병원에서 대학병원과 같은 의료 시스템을 활용할 수 있도록 하는 방안이다.

= 현재 의료전달 체계는 동네병원에서 2차, 3차로 연결하는 방식이다. 하지만 이렇게 순차적으로 잘 작동하지 않는다. 동네의원들을 신뢰하지 못하기 때문이다. 3차 병원, 종합병원 중심의 시스템에서 지역사회 중심으로 바꿔야 한다. 앞으로는 3차 병원은 고난도 수술이나 재생, 이식과 같은 부분을 담당하는 곳으로 바뀌어야 한다.

= 플랫폼 기반으로 지역사회 의사(주치의)의 역할을 강화하기 위해서는 먼저 환자와 계약에 의해 개인 정보를 교류하여 종합병원과 연계, 환자의 관리를 할 수 있도록 시스템을 만들어야 한다. 이는 원격의료와 다르다. 원격의료는 동네의원을 건너뛰고 상급병원의 유명한 의사를 만나 진료를 받을 수 있게 하는 방식이다. 하지만 플랫폼 의료는 동네의원을 디지털 기술을 활용하여 강화하는 형태이다. 상급 병원의 의사와 연계하는 것이 아니라, 동네의원을 주치의화해서 더 세밀하게 환자를 돌볼 수 있도록 하는 의료 시스템이다. 기술적으로는 같으나, 방향은 전혀 다르다.

= 주치의 제도가 정착되기 위해서는 가치 기반 의료 도입이 필요하다. 현재는 행위별 수가제로 운영된다. 검사를 많이 하게 되면 더 많은 돈을 받기 때문에, 더 많은 검사, 더 많은 수술을 하게 해서 의료비를 상승시킨다. 영국의 경우 의료 수가가 환자 인두제로 운영된다. 이 경우 의료의 질이 떨어질 수 있다. 미래는 가치 기반으로 운영돼야 한다. 환자의 건강 상태가 얼마나 좋아졌느냐에 따라서 지불되어야 한다. 이렇게 되면 의료의 질이 담보되고, 비용 또한 의사의 입장에서 만족스러울 것이다. 현재 못하는 이유는 환자 상태를 수시로 확인되어야 하는데, 이런 제도가 도입되지 않아 불가능하다. 앞으로 플랫폼을 통해 상시 모니터링이 가능해지면 가치 기반 의료가 가능하다.

= 구체적인 기술은 무엇일까? 홈 메디컬 디바이스가 필요하다. 거울, 변기, 침대 등을 이용해서 모니터링한다. 거울과 변기가 특히 중요하다. 거울을 통해 환자의 건강 상태를 확인할 수 있도록, AI(인공지능)를 탑재해야 한다. 변기에서는 생체시료를 수집 가능하다. 이를 통해 매일 수집한 정보들을 확인, 분석하여 모니터링한다. 과거 임금님의 전의감이 대소변을 통해 임금님의 건강 상태를 확인한 것과 같다.

현재 패치, 밴드, 알약 등의 모니터링 디바이스로도 신체정보 확인이 가능하다. 그런데 왜 보급되지 않을까? 활용할 방법이 적절하지 않기 때문이다. 사용의 목적과 이유, 방법이 명확하지 않고 시스템도 연계되지 않기 때문이다.

“지역마다 ‘공유병원’ 둬야”
= 미래 의료 플랫폼 시스템을 전체적으로 그려보면, 여러 모니터링 디바이스로 환자의 데이터를 수집한다. 이것이 플랫폼으로 연결되어 지역사회 주치의가 계약으로 정보를 제공받는다. 하지만 정보 전체를 관리하는 것이 아니라 플랫폼에 탑재되어 있는 AI로 처리되어 확인하기 쉽게 정보처리된다. 문제가 생길 시 대면진료를 한다. 정보 보안은 클라우드에 보내고 블록체인으로 처리하여 강화한다. 그리고 주치의들이 장비들을 공유하여 쓸 수 있는 지역마다 공유검진병원(센터)를 둔다. 세밀한 수술이 필요할 경우 상위 병원에 이관하여 진료받을 수 있도록 주치의의 확인에 의해 연계된다. 공유검진병원의 역할은 오전에는 검진에 사용되고, 오후에는 주치의들이 의료장비들을 사용할 수 있도록 하는 것이다. 그리고 대학병원 수준의 진료 가이드라인을 참조하여 진찰을 한다. 이렇게 된다면, 장비가 없어서, 실력이 없다고 상급 병원에 가는 문제를 해결할 수 있다.

# 발표Ⅱ 임종한(인하대학교 의과대학 교수/1차보건의료학회장)

“1차 의료 문제 해결하는 게 핵심 과제 될 것”
= 인구구조 변화, 만성질환 증가로 의료비 증가와 건강불평등이 확대되고 있다. 이는 1차 의료의 질 저하와 관련이 있다. 1차 의료 문제를 해결하는 것 자체가 굉장히 중요한 과제가 될 것이다. 건강불평등을 극복하고 고령화 사회를 극복하는데 반드시 해결되어야 하는 문제이다. 패러다임의 전환이 필요하다.

= 한국의 경우 통합 돌봄이 굉장히 취약한 상황이다. 이윤추구로 인해 지역사회에서 관리하기가 어렵다. 의료 서비스가 여러 사회서비스와 연결되어야 하는데 그런 부분이 부족하다. 여러 서비스가 현재는 분절화 되어 있다. 복지와 의료가 분절화 되어있기 때문에 이를 통합하는 것이 필요하다.

= 외국의 사례를 보면, 서구나 일본에서는 통합서비스 구축이 주요 목표이다. 영국이 제일 먼저 커뮤니티 케어를 정착시켰다. 선진국의 사례에서 중요한 시사점 중 하나는 민간에서 복지와 의료 서비스를 제공하는데, 유기적으로 연결되어 제공한다는 것이다. 지방정부의 역할은 여러 서비스들을 파악하고 연결하는 데 있다. 하지만 굉장히 복잡해서 지방정부가 다 하긴 어렵다. 이 역할을 할 수 있는 것이 1차 의료라고 보고 있다. 이탈리아는 협동조합을 운영한다.

= 한국은 지방정부, 1차 의료를 강화해야 지역 통합 돌봄 실현이 가능하다. 2025년은 초고령 사회로 넘어가는 시점이다. 중앙에서는 지방정부에 재정적 지원을 해주어 의료 장비, 사회서비스 연계 등 통합 서비스를 구축할 수 있도록 도와야 한다. 특히 의사의 역할이 예방을 하는 방향으로 바뀌는 등 지역사회의 역할이 바뀌어야 한다. 노인장기요양보험은 대상자 확대 등의 내외적 변화가 필요하다.

= 지역 통합 돌봄은 지역사회의 참여, 지방정부의 지원, 의학적 뒷받침이라는 세 가지가 조화롭게 이루어져야 한다. OECD도 한국에 대해 1차 의료를 강화해야 한다고 언급한 바 있다. 지역의 변화가 같이 이루어져야 건강을 보장할 수 있을 것이다. 서울시에도 노인 주치의부터 시행할 수 있도록 제안했고, 지역사회 중심 재활 등의 여러 노력들이 이루어지고 있다. 약물 오용, 영양 섭취 등 생활 전반에 관련해서 주치의가 해야 할 역할들이 클 것이다.

# 발표Ⅲ 허경수(디케이아이테크놀로지 대표)

“블록체인 개인 정보 보안에 쓸 수 있어”
= 미래형 의료 서비스는 빅데이터 기반의 맞춤의료가 될 것이다. 의료 데이터와 AI(인공지능) 융합으로 새로운 의료 생태계가 조성되고 있다.

대형병원들은 자체적인 빅데이터 서버를 만들고 의료 데이터를 구축하고 있지만, 실제적으로 활용되지는 못하고 있다. 식약처가 인가한 AI 서비스는 10개 정도이다. 미국은 블루버튼, 핀란드는 가상병원 2.0 등을 실시하고 있다. 대학병원과 연합하여 사용자들이 앱을 사용하여 자가 진단과 원격의료가 가능하다.

= 커뮤니티 케어 중심의 의료 서비스는 의료 플랫폼 구축이 핵심이다. 현재 의료 플랫폼은 진료 데이터만을 기반으로 하고 있지만, 앞으로는 실시간으로 개인별 생활공간에서의 데이터를 기반으로 주치의가 정밀 의료 서비스를 제공해야 한다. 지역 주민들이 의료 서비스에 가입하고 주치의와 계약을 맺고 서비스를 이용하는 방식이다. 의료 플랫폼의 구체적 기술은 클라우드 기반의 인프라, 의료 플랫폼 공통기술, 의사결정 기술 등이 있고 이들 기술을 바탕으로 의료 생태계를 조성해야 한다. 개인 정보나 의료 데이터는 민감하기 때문에 보완 문제는 국제 표준을 적용하면 된다. 블록체인은 아직 표준이 없지만, 적용하여 보안을 강화할 수 있다.

= 의료 플랫폼 기술에는 다음 몇 가지가 사용될 수 있다. 사용자가 앱을 통해 자신의 의료 데이터를 보관하고, 블록체인으로 배포해서 병원이 사용할 수 있도록 하는 공유 기술이다. 또 의사결정시스템은 왓슨이 대표적 사례이다. 사용자의 증상을 주치의가 입력하면 의사결정지원 시스템에서 데이터를 기반으로 진단을 해주고 진단의 근거를 제공한다. 정밀 의료 서비스를 위해 대학병원 수준의 빅데이터, 개인의 라이프로그 데이터 등을 기반으로 정밀의료 예측 모델을 만들고 적용한다. 의료 플랫폼을 매개로 다양한 기술들이 접목될 수 있기 때문에 국내외 시장을 확대할 수 있다. 질병예측 알고리즘이나 서비스 콘텐츠 제공도 필요하다. 표준화된 플랫폼을 만들어서 국내외 생태계 조성 및 활성화에 도움이 될 것이다.

# 토론

< 성균관대학교 의과대학 강북삼성병원 강재헌 교수 >
“지원인력과 팀으로 움직여야”
= 주치의 제도는 환자의 상태를 지속적으로 확인할 수 있다는 장점이 있다. 1차 의료 기관을 발전시키려면 디지털 의료기기를 적극적으로 활용해야 한다. 그러나 한국은 개인정보 보호법 때문에 실행이 쉽지 않다. 핀란드는 병원에서 처방전 종이를 환자에게 주지 않는다. 환자가 아무 약국에 가서 개인 ID 카드를 제시하면 온라인으로 병원 처방전을 조회하여 약을 주고 있다. 디지털 의료기기를 활용하면 환자에 대한 많은 정보를 얻을 수 있는 만큼 기존 진료시간 보다 더 많은 시간이 필요하기 때문에 지원인력과 같이 팀 체제로 움직여야 할 것이다. 우선 과제는 1차 의료기관의 질을 높여서 국민들의 신뢰를 찾는 것이 되어야 한다. 이를 위한 재정적, 제도적인 정부의 지원이 필요하다.

< 살림의원 추혜인 원장 >
“환자와 1차 의료기관 신뢰가 중요”
= 은평구에서 조합원들이 출자를 하여 사회적기업으로 협동조합을 만들어 병원을 개원했다. 의사는 본인 부담으로 병원을 지은 것이 아니라 병원 유지에 신경 쓰지 않고 조합원 환자에만 신경 쓰면 된다. 처음에는 혼자 진료를 하였는데 지금은 정신과 의사 등 3명이 주치의로 일하고 있다. 일주일에 하루는 방문 진료를 나간다. 환자와 의사 간의 의료뿐만 아니라 생활에 대한 구체적인 이야기 등을 나눌 수 있는 것이 주치의 제도의 핵심적인 기능이다. 환자와의 상담 시간이 길어지거나 환자에 대한 충분한 교육이 이뤄진다면, 1차 의료 기관의 신뢰도 상승으로 이어질 수 있다. 이에 따른 진료비 구간이 달라져야 한다. 의사와 환자가 신뢰를 바탕으로 디지털 의료 디바이스와 기술을 활용하면 좋은 모델이 될 수 있을 것 같다. 환자 정보 모니터링에 상당한 시간이 소요되고, 정보 수집에 있어서 오류들이 발생할 확률이 높다고 본다. 따라서 코디네이션 할 수 있는 인력이 반드시 필요하고 보장되어야 한다.

< 메디플러스솔루션 배윤정 대표 >
“한국에선 서비스 못하고
중국 가서 알리바바 플랫폼으로 서비스해”
= 메디플러스솔루션은 암 환자에 대한 헬스케어 서비스를 제공하는 회사이다. 정부 과제 등을 받아 70억 원을 들여 서비스를 개발하였는데, 한국에서는 엄격한 제도, 규제로 인하여 서비스를 못하고, 중국에서 알리바바의 알리헬스 플랫폼을 이용하여 서비스를 시작하였다. 실제 환자들은 생각보다 개인 정보에 대한 민감도가 높지 않다. 정보 제공에 대한 본인 동의와 그에 대한 리워드를 제공한다면 그렇게 민감하게 생각하지 않을 것이다. 규제 샌드박스가 도입된 후에 정부에서도 전향적으로 바뀌어 제공하는 의료 정보가 학술지 등의 근거를 제시하면 허용하는 방향으로 바뀌어 국내 서비스도 준비하고 있다. 아직 모호한 부분이 있어서 서비스를 개시하면서 제도적 문제점을 해결해 나가려고 한다. 우리나라에서 디지털 헬스케어 시범사업은 지난 15년 동안 해왔다. 더 이상의 시범사업은 필요 없고 이제는 특정 분야에서 실시를 해야 한다고 본다. 디지털 헬스케어 기기는 사용료 때문에 저소득층이 사용할 수 없다는 문제점이 있다. 유지 보수에 대한 비용 등 여러 현실적인 문제에 대한 대책이 마련돼야 한다.

< 김선민 건강보험심사평가원 이사 >
“어린이집 생각하듯이
지역 의료센터 생각해야”
= WTO가 선정한 인류 건강을 위협하는 10대 요소 중에 취약한 1차 의료가 지적되었다. 몇 년 전에 OECD에서 한국의 의료 전달 시스템에 대한 보고서를 냈는데, 1차 의료가 제 기능을 못하고 있다고 지적하였다. 현재 우리나라는 바람직한 1차 의료 모델에 대한 정의조차 부재하다. 좋은 1차 의료센터를 생활권 안에서 갖추려면, 결국 의료 수가를 고려해야 한다. 구체적으로 한국에서의 좋은 1차 의료 모델을 정의해볼 필요가 있다. 1차 의료 센터를 생활권 안에 한 두 개 이상은 갖추어 놓아야 하고 시설 투자를 하여 주민들의 만족이 입소문을 타고 퍼져나가야 한다고 생각한다. 이전에 기업에서 투자를 하여 만든 어린이집 모델이 인정을 받아 전국적으로 확대가 되었는데, 1차 의료 센터도 이런 방식으로 확대돼야 한다. 그러기 위해서는 좋은 1차 의료가 무엇인지에 대해 구체적으로 정의돼야 한다. 정의가 되면 경제적인 인센티브를 제공해야 한다. 단시간 내에 실현될 것이라고 생각하지는 않지만 특히 1차 의료를 제공하는 의원들에게 획기적으로 제시되어야 한다. 아직 우리나라에 1차 의료의 중요성에 대해 강조가 덜되고 있는데, 선진국들은 환자 중심으로 패러다임이 전환되고 있다. 우리도 환자 중심의 1차 의료를 강화해야 한다.

< 정경실 보건복지부 보건의료정책과 과장 >
“1차 의료기관 배치할
전문의 양성 체계 갖춰야”
= 개인 정보 활용 문제는 규제 샌드박스, 특구 제도를 통해서 특례 허용, 개인 동의 절차 면제 요청이 많이 들어오고 있다. 건보공단 등이 가지고 있는 데이터를 산업적으로 이용하는 방안 마련이 필요하다. 우려되는 부분은 규제 특례를 요청하는 기술들이 3차 종합병원과의 협력이 많고 1차 의료는 별로 없다는 것이다. 3차 의료기관은 시스템을 갖고 있어서 직접 모니터링 여력이 있다. 1차 의료기관은 모니터링 시스템 등이 없다. 기술들이 1차 의료에 특화되어야 하는데 3차 의료에 맞춰지면, 의료 전달 체계가 바람직하지 않다. 계층별 갈등 심화 가능성도 있다. 1차 의료기관에서 각종 기기를 통해서 얻은 정보가 융합하고, 이를 바탕으로 의료 서비스하기 위해서는 1차 의료 기관의 인력이 재교육되어야 한다. 현재 의사들이 1차 의료에 대해 배우긴 했지만 여러 정보를 통합적으로 관리하기 어렵다고 본다. 1차 의료 기관에 배치되는 전문의들의 양성 체계를 갖춰 나가는 것이 필요하다.

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